1.城乡居民基本医疗保险规定的起付标准及以下的费用、未按规定转诊转院等原因降低报销比例支付部分以及按病种定额 (限价)结算超出定额 (限价)标准应由医疗机构或个人承担的费用;

2.《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以外的药品费用、《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录 (试行)》中的丙类医疗服务项目发生的费用以及因使用该项目所产生的医药费用;

3.医疗救助基金已经支付的费用及河南省医疗保障局规定的其他不予支付的费用。

政策依据：《关于转发医保发【2021】32号文件做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（豫医保【2021】2号）