济源职工医保门诊待遇五问五答

一、我市参加职工医保人员可以享受哪些门诊待遇？

可享受：职工门诊统筹待遇、门诊重症慢性病待遇，门诊重特大疾病及门诊特定药品待遇。

二、我市职工医保缴费政策是什么？

基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳；生育保险由单位缴纳，个人不再缴纳；我市“两险”合并实施后，缴费实行合并收费，集中统一缴纳。

缴纳标准：财政拨款的行政、事业单位缴纳标准为单位职工工资总额的9%，其中单位缴费率为职工工资总额的7%；个人为本人工资收入的2%；其他非财政拨款用人单位的缴费率为职工月工资总额的9.5%，其中，单位缴费率为职工工资总额的7.5%；个人为本人工资收入的2%；灵活就业人员缴费基数按照当年度政府公布的基数缴纳，“两险”缴费率为8.5%。

个人账户：在职职工个人账户由统筹基金按月定额划入，标准为本人工资收入的2%；退休职工个人账户由统筹基金按月定额划入，标准为2021年度济源基本养老金月平均水平的2%（2021年济源基本养老金月平均额度为2736.97元，个人账户返还额度为55元/月）。

三、职工门诊统筹的具体待遇是什么？

参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用可按规定纳入门诊统筹基金支付范围，统筹基金支付设立起付标准、单次报销限额和年度最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付。具体比例如下：

起付标准按次设定，24小时内在同一定点医疗机构多次就医结算的只计一次起付标准。

在职职工单次最高支付限额为每次120元，年度最高支付限额为1500元。退休人员单次最高支付限额为每次150元，年度最高支付限额为2000元。

四、职工门诊重症慢性病待遇如何申请，都有哪些病种及其支付标准是什么？

申请方式：参保人员向承担门诊慢性病鉴定工作的定点医疗机构(我市现有二级以上定点医疗机构资格的公立医院为鉴定机构)提出申请并由鉴定机构组织专家鉴定。申请时需提交下列材料:(1)《济源市基本医疗保险门诊慢性病申请表》(其中:异地安置人员需提供有效的《异地安置表》复印件);(2)本人身份证或社保卡复印件;(3)申请门诊慢性病病种近2年内的住院或近6个月内的门诊病历,包括:特殊治疗记录或手术记录、相关检查及检验报告(含并发症的检验检查报告)。申报资料已归入医疗机构病案管理的,可提供加盖经治医疗机构印章的复印件;(4)近期1寸免冠相片2张。

病种数量及支付标准：职工基本医保门诊重症慢性病病种有40种，门诊慢性病患者门诊就医，无起付线，实行支付限额管理（详情见下表），所发生医疗费用的合规部分由统筹基金按80%的比例进行支付。参保人员同时患有多种门诊慢性病,支付限额按门诊慢性病病种支付限额累加计算。纳入重特大疾病管理的病种，不再纳入门诊慢性病病种范围。

职工门诊重症慢性病待遇限额标准

 单位：元/月

五、门诊重特大疾病及门诊特定药品待遇如何申请，都有哪些病种及其支付标准是什么？

申请方式：参保人员向承担门诊重特大疾病及门诊特定药品鉴定工作的定点医疗机构进行申请。申请时需携带本人身份证或社保卡复印件，近期1寸免冠相片2张，确诊病历复印件（加盖病历复印章）、二级及以上医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明及其他相关申报资料。

病种数量及支付标准：门诊病种（34个）：终末期肾病、血友病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤、HER2阳性乳腺癌、晚期胃癌、III/IV期鼻咽癌、外周T细胞淋巴瘤、晚期肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、多发生骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化、肝癌、甲状腺癌、急性早幼粒细胞白血病、结肠癌、直肠癌、黑色素瘤、套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症。

重特大疾病医疗保障实行单病种限额结算管理，不设起付标准。门诊病种由职工基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中，门诊腹膜透析和血液透析支付比例为90%，其他门诊病种支付比例为85%。

门诊特定药品有167种。参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线，职工医保统筹基金支付比例为85%。属于乙类药品的，参保人员需按规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付。医保统筹基金支付门诊特定药品费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。