为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）精神，我们研究起草了《济源城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（征求意见稿）。 

为广泛听取社会意见，提高决策科学性、合理性，现将征求意见稿全文向社会公布。公众可将意见发送至电子邮箱：jyybjdybzk@126.com，联系电话：6625656。 

意见反馈截止时间为2022年5月18日。 　　 

2022年4月18日

济源城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）

第一章  总  则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）要求，结合实际，制定本实施细则。

第二条  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，遵循既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，改革职工医保个人账户，建立门诊统筹共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，实现制度更加公平更可持续。

第三条  坚持保障基本，实行统筹共济。坚持平稳过渡，保持政策连续性。坚持协同联动，健全门诊保障机制和完善个人账户制度同步推进。

第四条  本实施细则适用于济源职工医保全体参保人员。

第五条  医疗保障行政部门负责组织实施职工医保门诊共济保障工作。医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付、稽核等工作。

第二章  门诊共济保障待遇

第六条  建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

第七条  普通门诊统筹执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目暨医疗服务设施目录。

第八条  参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，统筹基金支付设立起付标准、单次报销限额和年度最高支付限额。

（一）普通门诊统筹起付标准按次设定。具体标准分别为：基层定点医疗机构不设起付线，二级及以下定点医疗机构起付线为每次20元，三级定点医疗机构起付线为每次40元。24小时内在同一定点医疗机构多次就医结算的只计一次起付标准；

（二）在职职工普通门诊统筹单次报销限额为每次120元，退休人员单次报销限额为每次150元；

（三）在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元，退休人员年度最高支付限额2000元。2022年实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半；

（四）起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付。具体比例如下：

1.基层定点医疗机构支付比例：在职职工为60%，退休人员为70%。参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,支付比例在以上基础上提高5个百分点；

2.二级及以下定点医疗机构支付比例：在职职工为60%，退休人员为70%；

3.三级定点医疗机构支付比例：在职职工为55%，退休人员支付比例为65%。

（五）普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。普通门诊发生的个人费用不纳入职工大额医疗费补充保险和公务员医疗补助支付范围。

第九条  参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病和门诊特药待遇可同时享受，就诊时应分别开具处方，分别结算。

第十条  未按时足额缴纳职工医保费用的人员，补交欠费的，欠费期内发生的门诊费用，统筹基金不予支付。

第十一条  门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人。

第十二条  参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更普通门诊统筹支付限额和普通门诊统筹支付比例。

第十三条  完善门诊慢特病政策。门诊慢特病病种范围、起付标准、支付限额及支付比例等按现有政策文件执行，并根据国家、省有关规定及医保基金承受能力实行动态调整。

第十四条  对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

第三章  个人账户使用管理

第十五条  改进职工医保个人账户计入办法：

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

（二）灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险费缴费部分全部计入统筹基金；

（三）退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为55元；

（四）调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员普通门诊待遇；

（五）职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。

第十六条  职工医保个人账户使用范围包括：

（一）主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）可以用于参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费补充保险等的个人缴费。

第十七条  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

第十八条  参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更个人账户划入额度。

第十九条  个人账户资金可以结转使用和继承。职工在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移。

第四章  医疗服务与就医管理

第二十条  参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在本统筹区门诊统筹定点医疗机构就诊，实行“一站式”结算，参保人员只需支付个人负担的费用，医保基金支付的费用由医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第二十一条  按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、常驻异地工作人员和异地长期居住人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在异地定点医疗机构就医，发生的门诊费用原则上实行“一站式”直接结算。支付范围按照就医地医保目录，支付标准按参保地政策执行。

因特殊情况未能实现直接结算的，先由个人全额垫付，再到参保地经办机构按照有关规定办理手工报销。手工报销申请有效期为门诊就医费用发生的6个月内，超期申请手工结算的原则上不予报销。

第二十二条  职工医保普通门诊统筹不予支付的范围：

（一）应从工伤保险基金中支付的；

（二）应由第三人负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）其他有关规定不予支付的。

第二十三条  在实施职工医保普通门诊统筹制度的同时，加强与住院费用支付政策的衔接，结合门诊统筹年度最高支付限额，适当调整职工医保住院起付标准，适当拉开不同级别医疗机构住院起付标准差距。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

第二十四条  健全与门诊共济保障相适应的付费方式。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，通过调整个人自付比例等方式，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第五章  监督管理

第二十五条  普通门诊统筹实行定点机构服务协议管理，医保经办机构负责制定统一规范的门诊统筹经办业务流程、费用结算办法和个人账户使用管理办法，强化基础管理，提高经办服务水平。

第二十六条  协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第二十七条  严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。

第二十八条  建立医保基金安全防控机制。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管，严厉打击“挂床”住院、诱导住院、不合理检查用药、个人账户套现等违法违规行为。

第二十九条  强化部门协同。医疗机构履行主体责任、卫生健康部门履行行业主管责任、医疗保障部门履行监管责任，财政金融、人力资源和社会保障等部门要根据工作职责，做好医保基金使用管理、及时提供济源退休人员平均养老金数据等工作。

第六章  附  则

第三十条  根据国家、省有关规定以及职工医保基金支付能力、医学技术发展等情况，医疗保障部门会同财政金融部门可对相关待遇标准进行适当调整。

第三十一条  创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第三十二条  本实施细则由医疗保障局负责解释，自2022年7月1日起施行。

《济源城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》的起草说明

一、起草背景

职工医疗保险制度从建立起，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病的费用支出，个人账户保障门诊常见病和药品费用支出，个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展、人民健康意识的提高和就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临，个人账户已经不能适应经济新常态下社会发展的需要，其局限性逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减负效果不明显。

近两年国家、省先后出台《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号），明确增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等五方面重点改革措施，并要求各地方细化政策措施，确保政策落地、待遇落实。

二、起草过程

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，示范区医保局起草了《济源城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(征求意见稿)，并向财政局、人社局、卫健委等相关部门征求了意见，同时面向社会广泛征求意见，在反复论证研究的基础上形成了《济源城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）。

三、主要内容

《实施细则》共六章三十二条，分为总则、门诊共济保障待遇、个人账户使用管理、医疗服务与就医管理、监督管理、附则。

第一章为总则。主要阐述了门诊共济保障机制建立的目的、依据、指导思想和原则，明确了实施的范围和部门职责。

第二章为门诊共济保障待遇。建立职工医保普通门诊统筹制度，提高参保人员待遇。在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，统筹基金支付设立起付标准、单次报销限额和年度最高支付限额。起付标准按次设定，基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹单次报销限额为120元/次，退休人员为150元/次，24小时内在同一定点医疗机构多次就医结算的只计一次起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元，退休人员年度最高支付限额2000元。省政府要求各地文件在2022年6月底实施，《实施细则》明确了实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付。具体为：在基层定点医疗机构，不设起付标准，在职职工支付比例为60%，退休人员支付比例为70%，参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5%；在二级及以下定点医疗机构，单次起付标准为20元，在职职工支付比例为55%，退休人员支付比例为65%；在三级定点医疗机构，单次起付标准为40元，在职职工支付比例为50%，退休人员支付比例为60%。

第三章为个人账户使用管理。规定个人账户计入办法、适用范围等。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为55元（实施改革上一年度即2021年度济源退休人员基本养老金月平均水平的2%）。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员普通门诊待遇。

第四章为医疗服务与就医管理。对就医流程、服务管理等做出了有关规定。同时明确在建立职工门诊共济保障制度后，要加强政策协同，不断完善门诊慢特病、职工医保住院支付、居民医保门诊统筹相关政策，做好基层医疗服务付费方式探索。

第五章为监督管理。建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用。建立对个人账户全流程动态管理机制和医保基金安全防控机制，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。强化部门协同，医保、财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要密切配合、形成合力。

第六章为附则。

四、需要说明的问题

《实施细则》实施后，相较原有职工医保待遇主要有以下几点变动。

一是个人账户计入基数和比例的改变。调整前：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。退休职工计入基数为所在参保单位在职职工平均工资基数。

调整后：一是在职职工个人缴纳的参保费计入个人账户，单位缴纳的参保费全部计入统筹基金。二是退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，标准为2021年度济源基本养老金月平均水平的2%（2021年济源基本养老金月平均额度为2736.97元，个人账户返还额度为55元）。

二是新增了普通门诊统筹待遇。本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，是制度内的“腾笼换鸟”，《实施细则》明确“单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”，门诊共济制度建立后，在职职工新增门诊统筹保障额度1500元，退休人员新增门诊统筹保障额度2000元，增强了统筹基金“大共济”的保障力度。这项改革在现有条件下盘活个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，实施了制度转轨，提升了制度效能。

三是个人账户使用范围发生变化。《实施细则》提出的个人账户使用范围是:“主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、全民健康补充医疗保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费，为本人缴纳参加城镇职工大病医疗保险。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。”相较改革之前，个人账户使用范围进行了拓宽，可以家庭共济使用，实现家庭“小共济”，对个人账户积累余额较多的，可以用于减轻家属就医经济负担。

结果反馈

关于公开征求《济源城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》意见的反馈情况 　　 

按照文件起草工作程序，示范区医疗保障局于2022年4月18日-5月18日间对《济源城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》组织开展了公开征求意见工作。 

一、公开征求意见途径   

（一）向有关市直部门征求意见和建议；   

（二）向社会征求意见和建议。   

二、各方面意见反馈统计   

截至6月2日，收到意见和建议共1条，其中有关市直部门意见和建议1条，社会意见和建议0条。   

三、反馈意见研究采纳情况   

财政金融局1条，部分予以采纳。部分未采纳原因是基层定点医疗中职工普通门诊统筹报销比例不能低于居民普通门诊统筹报销比例。 

诚挚感谢社会各界对济源示范区医疗保障事业的支持和帮助！